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16 de Abril de 2020
Inmunología

¿Por qué la COVID-19 resulta a veces mortal? La incertidumbre dificulta la elección de los tratamientos

La comunidad médica busca fármacos que atenúen la activación del sistema inmunitario. Sin embargo, ello también puede debilitar la respuesta de defensa del organismo contra el coronavirus.

La COVID-19 devasta los pulmones de los pacientes. [iStock/MarijaRadovic]

¿Por qué en algunos casos la COVID-19 ocasiona la muerte? ¿Qué provoca el colapso de los órganos de los enfermos? ¿Es el propio virus o bien la acción del sistema inmunitario? La falta de respuestas dificulta la labor de los médicos a la hora de elegir la mejor estrategia para tratar a los casos más graves.

Los datos clínicos sugieren que el sistema inmunitario participa en el declive y la muerte de las personas infectadas por el nuevo coronavirus. Ello ha impulsado el uso de fármacos, como los corticoesteroides, cuya acción modera la respuesta inmunitaria. No obstante, algunos de estos compuestos actúan como inmunodepresores y, en consecuencia, podrían obstaculizar la capacidad del organismo para mantener la infección vírica bajo control.

«Mi mayor temor es que esto se lleve al extremo y la gente use todos los medicamentos a su alcance para inhibir la respuesta inmunitaria», comenta Daniel Chen, inmunólogo y director médico de la compañía biotecnológica IGM Biosciences en Mountain View, California. «No puedes desactivar el sistema inmunitario mientras este combate una infección.»

La carrera para hallar un tratamiento

A medida que los numerosos pacientes de todo el mundo ingresan en los hospitales, los médicos toman decisiones guiados por datos incompletos y prepublicaciones no revisadas por pares, con el objeto de hallar el modo de ayudar a los enfermos y compartir su experiencia en redes sociales. Algunos de ellos incluso optan por administrar cócteles de fármacos no aprobados, en un intento desesperado por salvar vidas.

«Los médicos ven cómo los pacientes se deterioran ante sus ojos, hecho que los impulsa a probar cualquier terapia que pudiera ser efectiva,» declara Kenneth Baillie, anestesiólogo especialista en cuidados intensivos de la Universidad de Edimburgo. «Cuando me hallo impotente a los pies de una cama, siento lo mismo.»

Algunos de los análisis preliminares de pacientes con coronavirus en China hacen pensar que el patógeno podría no ser el único factor responsable de la destrucción del tejido pulmonar y el fallecimiento de los enfermos; la sobreactivación del sistema inmunitario también parece agravar su estado e incluso ocasionarles la muerte. De acuerdo con los datos, algunos de los casos de COVID-19 más críticos presentaron niveles altos de citocinas en sangre. Entre estas proteínas que regulan la función inmunitaria destaca la interleucina 6 (IL-6), una pequeña, pero potente, molécula proinflamatoria que activa ciertos inmunocitos, como los macrófagos. Estas células promueven la inflamación, hecho que puede dañar los pulmones. La secreción de estas citocinas, proceso conocido como «tormenta de citocinas», también ocurre en infecciones producidas por otros virus, como el VIH.

Un medicamento capaz de bloquear la actividad de IL-6 y reducir el flujo de macrófagos dentro del tejido pulmonar constituiría la mejor opción. En la actualidad, estos compuestos, conocidos como inhibidores de IL-6, se administran para el tratamiento de la artritis reumatoide y otros trastornos. China ha aprobado uno de ellos, el actembra (tocilizumab), comercializado por la farmacéutica suiza Roche, para tratar a pacientes con coronavirus, mientras que los científicos de todo el mundo trabajan sin descanso para evaluar la eficacia de fármacos similares.

Retos inmunitarios

No obstante, en general, las reservas de estos medicamentos resultan insuficientes para tratar a todos los pacientes. En consecuencia, muchos médicos recurren a los corticoesteroides, cuya acción genérica amortigua el sistema inmunitario, afirma James Gulley, especialista en inmunooncología del Instituto Nacional contra el Cáncer en Bethesda, Maryland. Los inhibidores de IL-6 solo frenan aquellas respuestas inmunitarias reguladas por esta citocina, pero no afectan a los demás mecanismos de defensa. Ello ayuda al organismo en su lucha contra la COVID-19. Sin embargo, los corticoesteroides y otras terapias similares, que actúan de forma más general e inespecífica, podrían reducir la capacidad del sistema inmunitario para resolver la infección. Estos fármacos no solo reprimirían los macrófagos, sino también los linfocitos T CD4 , esenciales en las primeras etapas de la respuesta inmunitaria, y los linfocitos T CD8, especializados en eliminar las células infectadas, incluso con mayor precisión que los macrófagos. «Cuando la situación se torna complicada, los médicos administrarán corticoesteroides,» comenta Gulley. «Me preocupan algunas de estas decisiones.»

Célula infectada (verde) por el nuevo coronavirus, SARS-CoV-2 (amarillo). [Flickr/NIH]

A pesar de los elevados niveles de IL-6 en algunos pacientes críticos, la carga vírica también es notable, hecho que sugiere que el organismo lucha contra una infección vírica activa, señala Chen. «Hay que suponer que se está produciendo una respuesta inmunitaria antivírica importante en estos enfermos,» añade. Así pues, reducir la acción de los linfocitos T CD4 y CD8 podría debilitar esta acción de defensa.

En la actualidad hay ensayos clínicos que evalúan la eficacia de los corticoesteroides y otros medicamentos inmunodepresores contra el coronavirus. En marzo, investigadores de Reino Unido iniciaron el estudio RECOVERY, un ensayo clínico aleatorizado que investigará el potencial terapéutico del esteroide dexametasona, así como el de otros posibles tratamientos, para la COVID-19. Ello preocupa a la reumatóloga Jessica Manson del Hospital del Colegio Universitario de Londres. Los datos de brotes anteriores causados por otros coronavirus indican que los corticoesteroides aportarían un beneficio limitado e incluso podrían retrasar la recuperación de los pacientes, comenta. El ensayo RECOVERY apuesta por la administración temprana de los tratamientos, es decir antes de que los pacientes empeoren y no exista otra alternativa.

Peter Horby, investigador de enfermedades infecciosas en la Universidad de Oxford y líder de RECOVERY, señala que el ensayo evaluará dosis relativamente bajas de corticoesteroides. «El uso de grandes concentraciones no se recomienda, pero no existe un consenso en el caso de las cantidades pequeñas,» dice. «Además, numerosas autoridades sanitarias, incluida la Organización Mundial de la Salud, recomiendan realizar estudios.»

Combinación de tratamientos

No resulta infrecuente que la acción del virus junto con la respuesta inmunitaria ocasione daños en el organismo, dice Rafi Ahmed, inmunólogo especialista en virus de la Universidad de Emory en Atlanta, Georgia. La acción relámpago de patógenos, como los norovirus, provoca que los infectados enfermen de forma casi inmediata tras el contagio. Así pues, en este caso, lo más probable es que el propio virus sea quien dañe los tejidos, añade. En cambio, en las personas infectadas por el coronavirus, cuyos síntomas tardan días en aparecer, el daño colateral causado por el sistema inmunitario contribuye, a menudo, al desarrollo de la enfermedad.

«Resulta complicado dilucidar qué porcentaje es debido al virus y qué porcentaje a la respuesta inmunitaria,» comenta Ahmed. «Casi siempre es una combinación de ambos factores.»

En ausencia de una respuesta, Ahmed espera que los investigadores hallen una combinación de tratamientos, como un inhibidor de IL-6 que no reprima por completo al sistema inmunitario, administrado junto con un antivírico que actúe de forma directa contra el virus. También se han empezado a evaluar otros fármacos capaces de regular la respuesta inmunitaria, incluido el compuesto anakinra, cuya acción bloquea la interleucina 1 y refrena algunas vías de defensa sin afectar a los linfocitos T CD4 y CD8, señala Chen.

Sin embargo, Baillie opina que dado el actual uso generalizado de corticoesteroides para tratar a los pacientes con coronavirus, la recopilación de los resultados de la práctica clínica resulta esencial. Además, a pesar de su preocupación acerca de los posibles efectos negativos que la supresión del sistema inmunológico pueda tener en los pacientes, no descarta la existencia de algún beneficio. «En este contexto, realizar un ensayo clínico aleatorizado es la única opción responsable,» dice. «No hay alternativa para saber si un tratamiento funciona.»

Heidi Ledford /Nature News

Artículo traducido y adaptado por Investigación y Ciencia con permiso de Nature Resarch Group.

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