5 de Octubre de 2021
FARMACOLOGÍA

Se confirma en África la aparición de resistencia a los fármacos antipalúdicos de primera línea

Los tratamientos a base de artemisinina están tardando más en eliminar las infecciones, aunque continúan funcionando, por ahora.

Plasmodium falciparum, el parásito que causa la malaria. [Mae Melvin, CDC/Wikimedia commons]

Los científicos han confirmado que los parásitos de la malaria en África han desarrollado resistencia a una familia clave de medicamentos que se utilizan para protegerse contra ellos.

«Todos hemos estado esperando y temiendo esto durante bastante tiempo», dice Leann Tilley, bioquímica de la Universidad de Melbourne en Australia, que investiga la base molecular de la resistencia a los antipalúdicos.

Los signos de resistencia a los medicamentos han estado presentes desde hace mucho tiempo en África: por ejemplo, en Ruanda entre 2012 y 2015, científicos detectaron la existencia de mutaciones genéticas asociadas con la resistencia en los parásitos de la malaria. Un nuevo estudio, publicado el 23 de septiembre en el New England Journal of Medicine, refuerza estos hallazgos al mostrar que tales mutaciones están causando una caída observable en la capacidad de los antipalúdicos para tratar rápidamente a las personas con la enfermedad.

Los tratamientos estándar para la malaria – la familia de medicamentos que incluye la artemisinina y sus derivados—, a menudo se administran junto con medicamentos «asociados» conocido como tratamiento combinado basado en la artemisinina

(TCA), porque los parásitos tienen más dificultades para desarrollar resistencia frente a múltiples medicamentos.

Las primeras señales de resistencia a la artemisinina y sus parientes aparecieron en Camboya a principios de la década de 2000. En unos pocos años, los parásitos de la malaria en el sureste de Asia también comenzaron a evadir algunos de los medicamentos asociados en los ACT, lo que hizo que algunos de los cócteles de medicamentos más efectivos contra la malaria fueran inútiles en la región y provocó que los funcionarios de salud pública se esforzaran por encontrar combinaciones que todavía funcionaran.

Que la resistencia a los fármacos ahora golpee a África es particularmente terrible, dice Tilley. Más del 90% de los casos y muertes por malaria en todo el mundo ocurren en ese continente. También es preocupante que el estudio encontró evidencia de que la resistencia en África surgió independientemente de las cepas de parásitos resistentes en el sureste de Asia, lo que significa que las cepas ahora en África podrían continuar evolucionando para culminar en un parásito «súper resistente» que se vuelva dominante, señala.

«Ciertamente es un hallazgo preocupante, porque confiamos completamente en estas terapias de combinación de artemisinina», dice Arjen Dondorp, jefe de investigación de la malaria en la Unidad de Investigación de Medicina Tropical Mahidol Oxford, en Bangkok. Los científicos temen que un escenario similar al del sudeste asiático se desarrolle en África, dice, y a la luz de la falta de acceso a una atención médica adecuada en muchas partes del África subsahariana, podría cobrar un precio enorme.

Pruebas clínicas

En el estudio, realizado en Uganda de 2017 a 2019, los investigadores trataron a 240 personas que tenían malaria dándoles artesunato intravenoso, un potente derivado de la artemisinina, tres veces en el transcurso de un día, seguido de un curso estándar de tres días de pastillas ACT. Los médicos generalmente administran artemisininas sin medicamentos asociados únicamente a quienes tienen malaria grave.

El equipo descubrió que, para 14 participantes, tomó más de 5 horas eliminar la mitad de los parásitos causantes de la malaria (Plasmodium falciparum), que cumple con la definición de resistencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS). (Las personas con malaria generalmente eliminan la mitad de los parásitos en un par de horas de tratamiento con artesunato). Los parásitos en 13 de estos participantes tenían una de dos mutaciones preocupantes en su gen kelch13, que se ha relacionado con la resistencia a los antipalúdicos en el sureste de Asia.

Aunque las mutaciones ya se habían detectado en los parásitos de la malaria en África, «no sabíamos si estos parásitos eran realmente resistentes a los medicamentos en humanos», explica Toshihiro Mita, parasitólogo de la Universidad Juntendo en Tokio y coautor del estudio. Esta investigación, y una publicada en abril en The Lancet Infectious Diseases, confirmó las sospechas de los científicos.

El estudio de abril informó los resultados de un curso de tres días de píldoras ACT en niños con malaria en Ruanda. Algunos de los niños todavía tenían parásitos después de completar el tratamiento, y más del 10% de los parásitos tenían una de las dos mutaciones de kelch13 que son indicativas de resistencia, pero son diferentes de las observadas en Uganda.

«Una gran llamada de atención»

Por ahora, parece haber pocas consecuencias clínicas de la resistencia a la artemisinina, explica Philip Rosenthal, médico de enfermedades infecciosas de la Universidad de California en San Francisco que trabaja con la OMS para estudiar la malaria en Uganda. Los parásitos tardan más en desaparecer en algunos casos graves y pueden regresar en una semana aproximadamente, pero el ACT de elección en gran parte del África subsahariana –una combinación de arteméter, otro derivado de la artemisinina y un fármaco asociado llamado lumefantrina— parece seguir siendo eficaz.

No obstante, Rosenthal dice que los hallazgos son una «gran llamada de atención»: si la resistencia continúa extendiéndose, como se espera, y los parásitos se vuelven resistentes a la lumefantrina, el resultado podría ser desastroso. «En África, donde un gran número de niños pequeños son tratados en clínicas rurales con muy poca infraestructura, perder tu medicamento principal podría ser realmente devastador», explica.

Sin embargo, es posible que la resistencia no se extienda tan rápidamente como lo hizo en el sudeste asiático. Algunas personas en África subsahariana contraen la malaria a una edad temprana y luego viven con parásitos en la sangre, lo que, según creen los investigadores, les ayuda a desarrollar una tolerancia inmunitaria a esas cepas. Es posible que los parásitos resistentes no afecten a esas personas en el mismo grado que afectarían a las personas del sudeste asiático; las cepas resistentes no solo tendrían que lidiar con esta tolerancia inmunitaria, sino también competir con los parásitos que ya viven en las personas, dice Tilley.

Aún así, los científicos están nerviosos: continúan recuperándose del fracaso de la cloroquina, un fármaco antipalúdico al que P. falciparum rápidamente se volvió resistente en todo el mundo a partir de finales de la década de 1950. La pérdida de esa droga probablemente provocó un exceso de millones de muertes, anota Rosenthal.

Aunque la OMS ha montado una campaña agresiva para eliminar los parásitos resistentes en áreas del sudeste asiático mediante el despliegue rápido de TCA en individuos enfermos, el mismo enfoque es poco realista en África subsahariana dada la extensión de la enfermedad allí, dice Pascal Ringwald, quien dirige el Unidad de Contención y Resistencia a los Medicamentos del Programa Mundial de Paludismo de la OMS.

Este estudio ejerce aún más presión sobre los investigadores y los fabricantes de medicamentos para que encuentren otro tratamiento viable o una vacuna para la malaria, en caso de que haya más evidencia en el futuro de que los ACT están fallando, dice Ringwald. Se están desarrollando varias vacunas contra la malaria, una de las cuales mostró resultados prometedores en un pequeño ensayo clínico a principios de este año.

Y se necesita que las nuevas opciones lleguen pronto. «Espero ver muchos más informes de cepas resistentes a la artemisinina en los próximos años», vaticina Ringwald, «porque ya están apareciendo como por todo lado».

Max Kozlov/Nature News 

Artículo traducido y adaptado por Investigación y Ciencia con el permiso de Nature Research Group.

Referencia: «Evidence of artemisinin-resistant malaria in Africa». B. Balikagala et al. en New England Journal of Medicine, vol. 385, págs. 1163-1171, 23 de septiembre de 2021.

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