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1 de Octubre de 2015
Reseña

Fiebre

Significado médico, social y cultural.

MORE THAT HOT. A SHORT HISTORY OF FEVER.
Por Christopher Hamlin. Johns Hopkins University Press, Baltimore, 2014.

La obra magistral de Christopher Hamlin aborda una experiencia común, la fiebre, en su amplia diversidad y significación. Dibuja una secuencia diacrónica de la evolución de la sanidad a través de la vivencia de esa condición. El autor, docente en la Universidad de Notre Dame, ha publicado ya otros libros de historia social de la medicina, como Public health and social justice in the age of Chadwick: Britain, 1800-1854 y Cholera: The biography.

Mucho antes de que el termómetro comenzara a medir la temperatura, el hombre conocía ya la fiebre como un estado peligroso, aunque transitorio, del organismo. Constituía la forma más familiar de pérdida del control sobre uno mismo, alienación que no solo preocupaba al paciente y a su entorno inmediato, sino también a la sociedad entera. Andando el tiempo, el concepto globalizador e indefinido de fiebre se partiría en dos: las «fiebres», que designaría enfermedades epidémicas peligrosas y a menudo exóticas, y «la fiebre», un estado fisiológico curioso, desasosegante, aunque benigno por lo común. A finales del siglo XX, esa divergencia dividía al mundo entre un sur global profundamente afectado por fiebres (malaria, sobre todo) y un norte donde la fiebre, aupada ahora a la categoría de mero síntoma, resultaba tan médicamente trivial, que pasaba a integrarse en un elemento más de la cultura popular.

Historiadores de la medicina y sociólogos, demógrafos y epidemiólogos califican enfermedades del pasado, aunque raramente en los términos en que sus protagonistas las entendían. Descripciones y terminología del pasado no cursan fácilmente con las categorías y marcos de entendimiento de nuestro tiempo. Nadie habla ahora de «calenturas» o expresiones similares. Pensamos ya en criterios clínicos vinculados al mecanismo subyacente: microorganismo causante, mal funcionamiento del riñón o mutación génica.

La fiebre es hoy un síntoma, no una enfermedad. Pero a lo largo de su historia escrita fue una realidad omnipresente y proteica, que amenazaba con la incapacitación, con la muerte incluso, si no se atajaba. Constituía una parte inevitable de la experiencia doméstica diaria. Antes de la segunda mitad del siglo xix, las fiebres incluían una percepción sensorial exacerbada y una sensación de ardor que, a veces, se acompañaba de escalofríos, desorientación y delirios. Algunas fiebres presentaban un curso intenso y breve; otras duraban tiempo, provocando una historia clínica de ansiedad y angustia, antes de que el paciente se restableciera o muriera; unas se asociaban a lesiones de la piel; otras no. Y las había que manifestaban características de lo que un médico moderno podría denominar picos febriles recurrentes.

No es fácil delimitar, distinguir, clasificar y comprender el dominio inmenso de la febrilidad. Los nombres de las enfermedades arrastran el peso de una larga tradición. Se han tomado muchas enfermedades para ejemplificar la fiebre, algunas con la fiebre en el nombre (fiebre tifoidea y fiebre del dengue) y otras sin incluirla (neumonía, malaria, gripe y peste, reputadas a menudo las fiebres más graves). La comprensión de las causas de la fiebre y su patología es adquisición reciente, aunque sobre ella se ha venido escribiendo desde los inicios de la ciencia. La fiebre a menudo es una versión extrema de normalidad. («De vez en cuando me noto caliente, cansado, con dolor de cabeza. Tal vez he comido con desmesura o me he expuesto demasiado tiempo al sol.») Pero las patologías febriles pueden ser estados muy específicos, entidades exógenas, distintas de la variabilidad normal.

Son muchos los conceptos genéricos de fiebre que aparecieron en sistemas médico-filosóficos de la antigüedad clásica y han persistido a lo largo de milenios. En la India, China y Grecia, los médicos reconocían distintas malarias, fiebres que se repetían en ciclos de uno, dos o tres días, lo que en la literatura latina pasarían a denominarse fiebres cuotidianas, tercianas y cuartanas, respectivamente. En la medicina hindú, «fiebre» es principalmente un concepto organizador. En la definición de fiebre de la saga médica Susruta constaba de cuatro elementos: transpiración entrecortada, calor, dolor y hormigueo de las extremidades. Se la denominaba «el señor de los achaques», porque es el rey de la destemplanza absoluta del organismo en su integridad, una condición indispensable para que nazca un nuevo ser o pueda partir de esta vida. Solo los dioses y algunos humanos pueden vencer ese calor. Los textos chinos hablan de una fiebre genérica grave, pero esa descripción queda recortada en su interés patofisiológico. La medicina china distinguía entre trastornos de frío y trastornos de calor. Los autores de la colección hipocrática, unos setenta libros compuestos en el siglo posterior a 430 a.C., se ocuparon de fiebres peculiares de ciertas estaciones, fiebres que resultan de las heridas y fiebres de la vida ordinarias (exceso de ejercicio). Emplearon el término griego pyretos, que procede de pyr, «fuego». Lo mismo que el fuego, la fiebre consume, produce calor y se propaga.

Los autores hipocráticos se fijaron con un mayor detenimiento que los médicos hindúes y chinos en los aspectos delirantes del habla y del comportamiento. Hasta el siglo xviii no volvería a resurgir la atención sobre el delirio. En la medicina hipocrática y china, la denominación y clasificación de las enfermedades importaba menos que comprender los procesos internos de la enfermedad. Los autores de las Epidemias registran la secuencia de síntomas. También hindúes y chinos e hipocráticos atendieron al curso temporal de la fiebre. Los hipocráticos, en particular, se concentraron en los días críticos.

Pese a los profundos cambios registrados en medicina en el medio milenio que separa a Hipócrates de Galeno (128-200 d.C.), se les asocia en la creación de la teoría de los cuatro humores, que hicieron suya islamistas y occidentales a lo largo de otro milenio entero. Lo mismo que en los textos hipocráticos, la fiebre sería la enfermedad paradigmática para Galeno y sus seguidores. Los cuatro humores fundamentales eran la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra. En un cuerpo sano se mantenían en equilibrio. Los cuatro humores, con los cuatro temperamentos resultantes, se relacionaban con los cuatro elementos (tierra, aire, fuego y agua) y las cuatro cualidades (caliente, frío, húmedo y seco). Distinguían, asimismo, cuatro fiebres con su vinculación respectiva: la continua con la sangre, la cuartana con la bilis negra, la terciana con la bilis amarilla y la cuotidiana con la flema.

En la reflexión sobre la fiebre sobresalieron luego, durante el tránsito a la modernidad, Santorio Santorio, Thomas Willis, Lorenzo Bellini, Friedrich Hoffmann, Thomas Sydenham, Johan Baptista van Helmont, James Thomson, Robert Talbor y Herman Boerhaave. Fue Santorio profesor de medicina en la Universidad de Padua; estudió el pulso y la temperatura corporal y publicó en 1614 una Medicina Statica, donde reseñaba sus experimentos sobre la transpiración. En Two medico-philosophical diatribes (1621-1675), Willis desarrolló un concepto general sobre la fermentación y lo aplicó a las fiebres. Sostenía que la fermentación reflejaba una tendencia innata de los materiales a disociarse en sus componentes (tierra, agua y los tria prima de los alquimistas, a saber, sal, azufre y mercurio).

Bellini publicó en 1683 De Febribus, un manual donde deducía, a partir de primeros principios, la mecánica del flujo sanguíneo y los fenómenos de la fiebre en el marco de una mecánica de fluidos. La teoría de Hoffmann sobre la fiebre se fundaba en principios cartesianos: igual que en la cosmología de Descartes, los vórtices daban cuenta del cambio, en el que unas partículas caían en la periferia y otras en el núcleo; en la fiebre, las partículas de la sangre se concentrarían en el centro del organismo y, bajo comprensión, borbotaban, produciendo la aceleración del pulso y el calor percibido. Con su compañero Georg Ernst Stahl, convirtió la Universidad de la Halle en avanzadilla de la medicina académica de la Alemania protestante.

La doctrina del primer libro de Sydenham sobre el particular, Methodus curandi Febres (1666), la desarrolló en Medical observations on the history and cure of acute diseases (1675). Aunque la fiebre variaba estacionalmente, el carácter predominante de la misma cambiaba cada ciertos años. Las cinco epidemias sucesivas sufridas en Londres entre 1660 y 1675 se debieron, primero, a una terciana; le siguieron episodios de peste, cólera, viruela y disentería.

Para van Helmont y sus seguidores, la fiebre constituía otro motivo para atacar la medicina oficial de las escuelas, en particular el galenismo: la fiebre no se debía al calor corporal, ni a humores pútridos. El cuerpo humano se halla bajo control del «arqueo», responsable de la salud y la fiebre. Para su seguidor Thompson, autor del diálogo Helmont disguised on, publicado en 1657, el arqueo era un regulador arbitrario e implacable. Talbor publicó en 1672 Pyretologia, donde introduce en medicina los beneficios de la filosofía experimental en conjunción con el legado de Hipócrates: se trasladó a Essex para observar y experimentar con las fiebres cuartanas, allí frecuentes. A Galeno le emuló Boerhaave en su tendencia a inventariar malfunciones posibles. Se mostraba proclive a considerar cualquier enfermedad como una composición o serie de malfunciones: ojos que no podían ver, oídos que no podían oír, estómagos que vomitaban. Boerhaave se adelantó a enfoques posteriores. En primer lugar, se centró en los nervios; había una fuerza nerviosa que enardecía la sangre. Reconoció las toxinas como causas remotas, y se preocupó de la temperatura.

La emergencia del enfoque centrado en los nerviosos a lo largo del siglo XVIII fue, en parte, resultado de la búsqueda de explicación última del carácter oscilatorio de la fiebre. A comienzos del siglo XIX, el concepto de fiebre inició el camino hacia la consideración moderna de la misma. Se hizo plural; había distintos tipos de fiebre. Esas diferencias de naturaleza se atribuían al agente causante. En las postrimerías de la centuria, se conocía el papel transmisor de insectos. La microbiología estaba asentándose. Un ejemplo arquetípico se nos ofrecerá con la fiebre tifoidea, cuyo microorganismo (la bacteria Salmonella typhi) fue descubierto en los años ochenta de esa centuria por Karl Josep Eberth. Carecía ya de sentido ceñirse a una característica única y global. Patología y bacteriología, las herramientas del laboratorio, habían acotado entidades definidas por mecanismos y el curso clínico. El termómetro y los antipiréticos habían ayudado a acotar la experiencia antigua de la fiebre en nuestra fiebre: síntoma presente en diversas afecciones, definida por un criterio métrico de una columna de mercurio. Hacia 1920 ya se habían identificado la mayoría de los agentes microbianos, su ciclo biológico y su hábitat. Se cifró el grado de temperatura umbral.

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