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  • Abril 2019Nº 511
Libros

Salud pública

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Las paradojas de un mundo más sano

En los países en desarrollo, la lucha contra las enfermedades infecciosas no se ha visto acompañada de otros avances económicos, políticos o sociales.

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PLAGUES AND THE PARADOX OF PROGRESS 
WHY THE WORLD IS GETTING HEALTHIER IN WORRISOME WAYS
Thomas J. Bollyky
MIT Press, 2018

Thomas Bollyky es profesor de derecho en la Universidad de Georgetown y director del Programa de Salud Global del Consejo de Relaciones Exteriores, un laboratorio de ideas estadounidense. El subtítulo de este libro, «Por qué el mundo está cada vez más sano de un modo preocupante», resume su teoría central: el descenso de las enfermedades infecciosas (transmisibles) en los países de renta media, y especialmente en los de renta baja, aun con todas las consecuencias positivas para la salud que ha comportado, no se ha seguido de las mejoras en el nivel de ingresos o renta per cápita, oportunidades de trabajo o cambios en la gobernanza similares a los que sí experimentaron los países de renta alta hace varias décadas. Por ello, el autor formula la paradoja siguiente: el mundo está cada vez más sano, pero de un modo que quizá debería preocuparnos.

El libro es una combinación de ciencia, historia y relaciones internacionales dirigida a una audiencia amplia. Quizá por ello resulta un tanto inconexo y un punto disperso con respecto a su narrativa. Bollyky trata de argumentar su teoría a partir del descenso de enfermedades infecciosas que tuvo lugar primero en los países de renta alta, luego en los de renta media y, finalmente —aunque no en la misma proporción—, en los de renta baja, sobre todo en África y Asia.

Las consecuencias positivas de este control —y, en algunos casos, eliminación— de las enfermedades infecciosas son conocidas. La esperanza de vida aumenta de manera significativa dada la reducción en la mortalidad infantil asociada a este tipo de trastornos. A partir de esta realidad, la epidemiología de las causas de enfermedad y discapacidad cambia, y se registra un aumento en las enfermedades no transmisibles, como el cáncer, las enfermedades del corazón, las vasculares cerebrales, las pulmonares crónicas, la hipertensión o la diabetes. Hay que valorar también el impacto que supone el desplazamiento de la población desde las zonas rurales a las urbanas, a las denominadas megaurbes que, en muchos casos, no disponen de un buen sistema sanitario, de condiciones adecuadas de habitabilidad ni de oportunidades de trabajo para una buena parte de sus habitantes.

El libro comienza describiendo la historia de la relación de las enfermedades infecciosas con los seres humanos y con las sociedades que fueron desarrollando la agricultura, el comercio y la urbanización. Este primer capítulo es el más académico del libro, basado en múltiples trabajos clásicos que el autor utiliza como referencia. También introduce conceptos de demografía y filosofía que, de forma directa o indirecta, influyeron en las mejoras sanitarias, como el empleo de agua potable y un sistema conveniente de alcantarillado.

Tras ello, el autor pasa a describir la evolución de dos enfermedades infecciosas de gran trascendencia: la viruela y el paludismo. La idea central se basa en las relaciones que existieron entre estas infecciones, la ayuda internacional y los Estados, así como en la influencia de las campañas de erradicación global iniciadas a mediados del siglo XX. Bollyky analiza los resultados específicos alcanzados en países de renta baja, y señala que estos no se han visto acompañados de los cambios en gobernanza, sistemas sanitarios y mejoras sociales que acontecieron en las naciones de renta alta. El resultado global es un aumento significativo de las enfermedades no transmisibles, que, en estos países, se dan en edades más tempranas y se asocian a una mayor mortalidad y discapacidad. Y lo que resulta más preocupante: lo hacen a un ritmo creciente y acelerado, hecho que supone además una sobrecarga importante para sus habitualmente débiles y frágiles sistemas sanitarios, especialmente en lo que respecta al número de personal sanitario, muy escaso.

La obra se ocupa también de las enfermedades infecciosas más propias de la infancia, como el sarampión. El autor establece la relación entre estas enfermedades y la economía, empleando el ejemplo de las campañas de vacunación internacionales que han logrado reducir notablemente la mortalidad infantil y transformar la economía de estos países en unas pocas décadas. Para ello se basa en dos naciones concretas: China y Kenia. Bollyky plantea de nuevo la pregunta clásica: ¿una sociedad más sana es más rica o próspera? Algunos datos permiten aproximar la respuesta. Las mejoras en la esperanza de vida registradas en el África subsahariana entre 2000 y 2011 contribuyeron a una ganancia del 24 por ciento en todos los ingresos de estos países. La existencia de una cobertura sanitaria universal se considera clave para erradicar la pobreza extrema. Sin embargo, otros autores han demostrado también, por ejemplo, que la renta per cápita disminuye ligeramente conforme aumenta la esperanza de vida en estos países.

Bollyky analiza asimismo las enfermedades infecciosas asociadas al establecimiento de las sociedades urbanas modernas, empleando para ello los ejemplos del cólera y la tuberculosis. El apartado dedicado a la descripción de la vida cotidiana en ciudades como Nueva York en el siglo XIX resulta especialmente interesante y llamativo, y permite comprender bien la irrupción y el mantenimiento de ambas enfermedades en la ciudad. El autor hace particular énfasis en los riesgos asociados a las megaurbes que ya existen o que están apareciendo en todo el planeta, especialmente en países de renta baja, centrándose en el estudio de Daca, en Bangladesh.

El libro se adentra también en las infecciones relacionadas con áreas geográficas concretas, generalmente muy pobres y con problemas ecológicos importantes. Analiza el denominado «cinturón de la meningitis» en África, focalizándose el ejemplo de Níger. Es interesante el dato del número de adultos jóvenes que, tras sobrevivir a estas enfermedades, emigran de las zonas endémicas.

Por último, el capítulo final resulta un tanto curioso. El autor parte de una de las citas más famosas —y erróneamente atribuidas— de la medicina, la de William H.Stewart sobre la derrota de las enfermedades infecciosas: «Ha llegado el momento de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas. Básicamente, hemos eliminado las infecciones en los Estados Unidos de América». Bollyky, en un ejercicio de razonamiento y lenguaje quizás un tanto complejo y difícil de seguir, intenta adaptar esta cita a un marco de referencia útil para realizar finalmente recomendaciones sobre cómo conseguir que el mundo siga siendo un lugar más sano y mejor para vivir, pero a la vez hacerlo de un modo menos preocupante.

Así pues, el libro trata de argumentar que el mundo se ha hecho mejor, pero que ello debería preocuparnos. Ha habido reducciones muy significativas de las enfermedades infecciosas y de la mortalidad infantil en los países pobres, pero no se han producido otros cambios económicos, sociales y políticos que, en el pasado, acompañaron a la reducción de las infecciones en las naciones más ricas. El rápido crecimiento de la población, la urbanización sin precedentes y el aumento en el porcentaje de adultos jóvenes están llevando al límite la capacidad de los Gobiernos y los ecosistemas en los países de renta baja. Y, entre otras consecuencias, fuerzan la emigración y la inestabilidad social y política, al tiempo que elevan el riesgo de determinadas epidemias y, especialmente, el de enfermedades no transmisibles.

El mensaje final del libro es que todos deberíamos preocuparnos. Pero, sobre todo, que deberíamos actuar a todos los niveles para ayudar a los países de renta baja a afrontar el paradójico progreso que ahora experimentan gracias al esfuerzo continuado y al éxito en el control de las enfermedades infecciosas. La inversión necesaria para conseguir mejor educación, mejor sanidad y mejores condiciones de trabajo y habitabilidad en estos lugares son tres objetivos que deberíamos afrontar decididamente. Tenemos un solo mundo, en el que hay una sola salud.

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