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Salud mental

Imbricación de la ciencia, cultura y sociedad.

GLOBAL MENTAL HEALTH. PRINCIPLES AND PRACTICE
Dirigido por Vikram Patel, Harry Minas, Alex Cohen y Martin J. Prince. Oxford University Press, Oxford, 2014.

No es fácil identificar una condición mental. La línea que separa la normalidad del estatuto psicológico anormal puede ser tenue y borrosa. La ansiedad, por ejemplo, constituye una emoción común y fácilmente inteligible en la mayoría de las circunstancias de la vida diaria. Pero alcanzado determinado nivel de gravedad y deterioro, el sentimiento de ansiedad adquiere la clasificación de «trastorno». En psiquiatría, la expresión «enfermedad mental» se utiliza para describir la presencia de un cúmulo de síntomas que marca un cambio definido de un estado psicológico previo. Cuando esa alteración o cambio se acompaña de una distensión o de un declive del funcionamiento nos encontramos ante un trastorno. Muchos trastornos mentales, asociados a altos niveles de deterioro de la persona, son universales. En rigor, no hay salud sin salud mental.

Inspirándose en los conceptos y métodos desarrollados por los países de sistemas médicos avanzados, se ha propuesto la generalización de la investigación y praxis psiquiátrica de todo el mundo. En los países con rentas medias y bajas vive el 80 por ciento de la población mundial, pero dispone de menos del 20 por ciento de los recursos de salud mental. La desigualdad más clamorosa entre naciones ricas y pobres concierne a la provisión de cuidados de personas que viven con problemas de salud mental y respeto a sus derechos.

La salud global define el área de estudio, investigación y práctica que se propone la igualdad en salud para todos. La salud mental global persigue los mismos objetivos en el dominio de las neuropatías psíquicas. Se hace apremiante en las zonas atrasadas que han sufrido, además, conflictos bélicos o azotes de la naturaleza. Sin apenas protección legal, las personas con trastornos mentales cargan con el estigma y la discriminación, son excluidas a menudo del derecho a la educación, a la vivienda y al trabajo, así como de otros beneficios de la ciudadanía. Viven precarias en la marginalidad. Los escasos recursos humanos asignados a ellas por las administraciones se concentran en las urbes. Con el agravante de que muchos les resultan inaccesibles o son de baja calidad.

La configuración de la disciplina de la salud mental global se fue decantando a lo largo de una historia larga e intensa de investigación y desarrollo multidisciplinar. Sin embargo, ha sido en los últimos años cuando se han registrado avances espectaculares. Por ejemplo, la demostración de la carga e impacto de los trastornos mentales en todos los países y la decisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre otras iniciativas, de acometer planes para invertir en salud mental. Mientras tanto, va calando la conciencia creciente de la importancia de las enfermedades mentales.

Antes del año 2001, la salud mental global constituía un parámetro que medía el nivel general de estrés (depresión y ansiedad) de una población dada. David Satcher acuñó la expresión para denotar un campo dentro de la salud pública. Su ensayo Global Mental Health: Its Time Has Come se adelantó a la publicación de la Organización Mundial de la Salud, World Health Report 2001, consagrado a la cuestión mental. La expresión cobró fuerza especial desde 2007, en que The Lancet la escogió para una de las comisiones de la revista. Tres años más tarde, el campo de la salud mental global se había convertido en una disciplina en plena madurez.

En la antigüedad, la doctrina sobre los trastornos mentales se fundaba en los desequilibrios de las fuerzas vitales; pensemos en el yin y el yang de la medicina china tradicional, las teorías humorales de la medicina ayurvédica o la tradición hipocrática. Egipto, Grecia, Roma y Oriente judeocristiano, desde los textos más antiguos (en torno al siglo xx a.C.) hasta el establecimiento de los primeros hospitales generales por médicos islámicos de Oriente Medio y norte de África (siglo viii d.C.), la atención de las personas con trastornos mentales era responsabilidad exclusiva de las familias. La única atención institucional que existía era la de la presentación de enfermos en templos. Existen incluso datos de la recogida de personas enfermas en iglesias católicas sirias del siglo iii de nuestra era. (La atención de los «inocentes» era coherente con su mensaje doctrinal. En el siglo xii, la Europa cristiana contaba con instituciones para el tratamiento de los enfermos mentales en Metz, Milán y Gante. En el siglo xiv se crearon en Uppsala, Bergamo, Elbing, Londres y Florencia. Más tarde se sumarían Brujas, Mons y Amberes.) De hecho, los hospitales islámicos se inspiraron en tradiciones cristianas.

Los nosocomios medievales del Islam se distinguían por la atmósfera relajante que propiciaban fontanas, jardines y tratamientos fundados en baños y sangrías, amén de intervenciones psicosociales (danza, canto y teatro). Aunque se recurría también a la reducción física y encadenamiento de los violentos. Existe documentación sobre alguno de Constantinopla que refleja la monstruosidad del trato: los enfermos golpeados, encadenados y expuestos para chanza del pueblo. En estricto rigor histórico, hubo, para los enfermos mentales, atención institucional desde el siglo xiii de Damasco a Fez. En Granada lo estableció en el siglo xiv el sultán Mohamed I. En las zonas españolas reconquistadas fueron estableciéndose también centros psiquiátricos: Valencia (1409), Zaragoza (1435), Sevilla (1436), Toledo (1483), Valladolid (1489), Granada (1507) y Madrid (1540). Esa tradición cruzó el océano y en 1567 se creó un hospital psiquiátrico en México. Puede hablarse de un hospital para enfermos mentales en 1714 en Québec. De otro asilo mental abierto en 1773 en la colonia de Virginia.

La gran expansión de asilos públicos en Inglaterra comenzó en 1808 con la Country Asylums Act. Francia estableció una red nacional de asilos en 1838. Entre 1830 y 1850 las órdenes religiosas abrieron en Bélgica 18 centros psiquiátricos; la generalización de psiquiátricos, privados y públicos, había empezado en el meridiano del xix. Por entonces también, se oyen las primeras voces escépticas sobre la curabilidad de las enfermedades mentales y comienza a decaer la confianza sobre la eficacia de los hospitales psiquiátricos. Más tarde se introdujo el psicoanálisis como método terapéutico. La psiquiatría ponía ahora el acento en la consulta individual y privada.

Tras la Segunda Guerra Mundial se acentuó la reticencia ante la asistencia institucional por ineficaz e inhumana. (Pese a todo, en 1954, los hospitales psiquiátricos de Gran Bretaña presentaban un registro de 148.100 internos. En Estados Unidos, un año más tarde, había 559.000 pacientes mentales recluidos.) Varios fueron los factores determinantes de las nuevas tendencias: la creencia creciente en la eficacia terapéutica ejercida por la convivencia en el seno de su comunidad, la mayor conciencia de las condiciones abusivas de muchos centros psiquiátricos y la idea de que la institucionalización a largo plazo era tan dañina como el propio trastorno. Pesaba también el desmesurado coste de mantener a los pacientes en instituciones mastodónticas. Súmese a ello el descu­brimiento en 1954 de la clorpromazina, el primer medicamento eficaz antipsicótico, que ofrecía a las personas con trastornos mentales crónicos la perspectiva de vivir en la comunidad y no en una institución cerrada. Sin dejar de lado, el aprecio creciente de los derechos civiles y humanos de las personas afectadas. En consecuencia lógica, cerraron muchos psiquiátricos en los países industrializados de Occidente y en América del Sur.

Prendió la idea de la eficacia de los servicios sanitarios mentales apuntalados en la comunidad (CBMHS, acrónimo de su denominación en inglés), concepto que implicaba la esterilidad de la asistencia hospitalaria a largo plazo, la esperanza en el tratamiento farmacológico y la intervención activa de unos servicios sociales complementarios. La teoría subyacente se había venido gestando a raíz dela emergencia de la psiquiatría comparada. Desde hacía largo tiempo, la curiosidad sobre los trastornos mentales en contextos socioculturales diferentes se vino alimentando de relatos de exploradores y médicos coloniales. En los años veinte del siglo xix, Adrew Halliday reparaba en la aparente ausencia de enfermos mentales entre los negros, esclavos de las Indias Occidentales y campesinos de Gales, Hébridas Occidentales y la Irlanda rural. En 1904, Emil Kraepelin, uno de los fundadores de la psiquiatría moderna, visitó el asilo holandés de Buitenzorg, en Java, en busca de las causas de los trastornos mentales. Allí Kraepelin comparó la expresión de psicosis entre europeos nativos de Java. Señaló: «De las numerosas formas de demencia praecox (esquizofrenia) que encontré entre los habitantes de Java no faltaba ninguna de las más comunes entre los europeos, si bien se mostraban más apagadas, menos conspicuas». Su ensayo sobre Psiquiatría comparada abrió surco en el campo inexplorado de la psiquiatría cultural. Una ciencia que, desde entonces, ha ido creciendo sin cesar desde distintos flancos: psiquiatría, antropología, sociología y psicología.

Loa orígenes de la salud mental global pueden rastrearse también en los estudios epidemiológicos realizados sobre culturas diferentes. En esa línea destacó un célebre estudio comparado sobre prevalencia y ocurrencia de trastornos mentales entre Nueva Escocia y Nigeria Occidental, que puso de relieve la asociación entre cohesión social y prevalencia de patologías psiquiátricas. El trabajo, que aplicó rigurosos métodos de diagnóstico, motivó que la Organización Mundial de la Salud acometiera inspecciones epidemiológicas sobre un universo de más de 150.000 personas. Otros hitos decisivos fueron el World Development Report 1993, el World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries (1995)y, sobre todo, la publicación en The Lancet de una serie de seis artículos, en 2007, que ponía el énfasis sobre la carga de los trastornos mentales, los recursos sanitarios, los sistemas de asistencia, los tratamiento y la prevención, la urgente revisión y la mejora de los servicios en los países de renta media y baja. No había transcurrido un año, cuando la OMS lanzó el Gap Action Programme sobre salud mental, cuya finalidad es incrementar la capacidad de los países para reducir la carga de los trastornos mentales, neurológicos y de abusos de drogas. Las iniciativas, por doquier, no se han agotado.

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