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Enfermedades mentales

Del psicoanálisis a la neuropsiquiatría.

HIPPOCRATES CRIED. THE DECLINE OF AMERICAN PSYCHIATRY
Por Michael Alan Taylor. Oxford University Press, Oxford, 2013.

La Organización Mundial de la Salud calcula que un 25 por ciento de la población mundial desarrolla, en el decurso de la vida, una o varias enfermedades mentales con resultado de incapacidad. Pese a cifra tan asombrosa, hemos asistido en los últimos años a un fenómeno desconcertante: los laboratorios farmacéuticos han optado por abandonar el campo de las patologías psiquiátricas. La compañía Novartis, por ejemplo, obtuvo sustanciosas ganancias, hace medio siglo, con la comercialización de la clozapina, la primera de la serie de las drogas psicóticas atípicas, y la imipramina, que inició la clase tricíclica de antidepresivos. Ambos fármacos originaron otras versiones y derivados. Mas, desde su introducción no se ha producido ninguna mejora radical en la terapia. No existen fármacos que atajen los síntomas nucleares del autismo, ni los déficits cognitivos de la esquizofrenia, por citar dos casos.

Los laboratorios farmacéuticos reflejan el cambio de modelo teórico experimentado en el tratamiento de las enfermedades mentales. Hasta ahora, los fármacos vigentes se basaban en la modulación de neurotransmisores. Pero las compañías empiezan a cambiar el enfoque para poner la mirada en la circuitería neural involucrada. Se centran en neuropatologías ligadas al desarrollo (autismo, esquizofrenia o trastorno bipolar), así como en enfermedades neurodegenerativas (párkinson y alzhéimer). Por su parte, la investigación genética va identificando genes que pudieran causar trastornos. Se trabaja con modelos animales. Mediante la optogenética (técnica introducida en 2005 que utiliza la genética para excitar o inhibir determinadas neuronas), se acotan en animales vivos los circuitos neurales afectados por dichos genes y, por ende, los objetivos de la terapia a desarrollar. Particular confianza se tiene en la investigación de enfermedades causadas por un solo gen, como algunas formas raras, aunque devastadoras, del autismo.

La evolución de la psiquiatría en Estados Unidos sirve de punto de referencia para el trayecto recorrido por la disciplina en otras partes del planeta. En 1946 se fundó el Instituto Nacional de la Salud Mental. Hubo asignaciones federales para la investigación y creación de centros. La introducción de la clorpromazina aligeró el número de camas, al tiempo familias, políticos y activistas se unieron para sacar a los enfermos de los frenopáticos. La desinstitucionalización comenzó en Estados Unidos a mediados de los cincuenta. Entre 1955 y 1969 dejaron los nosocomios públicos más de 220.000 internos. Para apreciar hoy la escala del problema generado, basta con pasearse por parques públicos, estaciones de metro y salas de urgencias, donde se refugian muchos enfermos porque no tienen otro sitio. El autor denuncia la decadencia pareja de la psiquiatría a lo largo de los decenios transcurridos. Y resume su crítica en la dependencia excesiva que los profesionales muestran del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM).

El DSM contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas. Su uso habría de permitir, a clínicos e investigadores, diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los trastornos mentales. La edición vigente es la quinta, DSM-5, publicada el 18 de mayo de 2013. Esa poderosa herramienta de trabajo deja de lado, sin embargo, importantes condiciones y síntomas. Ha condicionado de tal modo la psiquiatría estadounidense, que muy pocos profesionales han adquirido un conocimiento operativo de psicopatología fuera de ese marco alejado de una psiquiatría enraizada en la ciencia. Cierto que se ha aprendido mucho sobre la química del cerebro, sobre los neurotransmisores y sus receptores en animales de laboratorio y placas de Petri, pero el psiquiatra desconoce cómo funciona todo ello en el cerebro del paciente.

Para percatarse del estado de la psiquiatría de EE.UU. hace medio siglo, pensemos en la ciudad de Nueva York. Ofrecía lo mejor y lo peor de la atención médica urbana. Lo mejor se encontraba en el hospital Monte Sinaí, en Manhattan; lo peor, en los escuálidos hospitales de los suburbios. Había varios hospitales municipales con vinculación académica y formación de residentes. Las clases pobres no tenían acceso a la medicina privada. Se les hospitalizaba en casos de urgencia. Era común que en una primera visita el médico se enfrentara a jóvenes diabéticos con extremidades afectadas, alcohólicos con insensibilidad avanzada, pacientes con cáncer en metástasis desarrolladas, niños mordidos por ratas. Hasta 1965 no se creó Medicaid, que aportaría una mayor asignación económica a los hospitales públicos para una asistencia digna a los pobres. Pese a todo, resultaba insuficiente y los hospitales públicos seguían sufriendo estrechez, con servicios sin aire acondicionado en verano o áreas de psiquiatría cuyo presupuesto no les llegaba nada más que para un antipsicótico primario, Thorazine.

En aquellos años de mediados de los sesenta, los psiquiatras del hospital público Manhattan State, recuerda el autor, registraban cuanto observaban en los pacientes. Comparaban todo movimiento extraño que comportara un impacto cerebral, con otras conductas anormales o con un diagnóstico específico. En ese ejercicio desarrollaban una destreza en el afinamiento del diagnóstico de pacientes con alteraciones de conducta que ningún medio técnico actual ha podido igualar. Los informes del Manhattan State eran extensos y detallados y posibilitaban un conocimiento cabal del enfermo desde casi todos los enfoques teóricos. Ahora ya no se exige que los psiquiatras residentes evalúen y sigan la evolución del paciente. En muchos casos, tampoco saben cómo redactar un informe. Tras leer sus apuntes escuetos, no podemos hacernos ni la mínima idea de qué le pasa al paciente. Algunos responsables de la psiquiatría en Estados Unidos se defienden aduciendo que no se necesitan más detalles, que basta con el listado ofrecido en el DSM.

En los años sesenta, la psiquiatría estaba dominada por el pensamiento psicoanalítico, que se había adueñado de los departamentos de psiquiatría de las facultades de medicina e instituciones sanitarias. Los sistemas neuroquímicos apenas si se conocían. La psiquiatría biológica tardaría en llegar. La eficacia de la medicación psiquiátrica y de la terapia electroconvulsiva (TEC) no podía negarse, pero sus efectos, epidérmicos, no abordaban el problema nuclear del afectado. Todos los pacientes eran sometidos a psicoterapia, incluidos los más psicóticos. Se impusieron terapias basadas en la teoría psicodinámica (la escuela de Adler, la de Jung, la adaptacionista, etcétera), unas con el asesor freudiano y otras sin él. Su denominador común era el inconsciente, donde se esconden estructuras e impulsos innatos variopintos configuradas por la experiencia infantil. Las desviaciones de las interacciones entre los impulsos, estructuras y mundo externo conducirían a los síntomas. La perspectiva psicodinámica entiende que la mayoría de los problemas de conducta son resultado de conflictos entre la tensión de la vida diaria y las fuerzas del inconsciente internalizados en la infancia y adolescencia.

Para buscar la sanación, el paciente, con la ayuda del terapeuta, debía desentrañar tales desviaciones y, de alguna forma, reconfigurarlas hacia la normalidad. Fuera de los test de Rorschach (de las manchas de tinta), no había pruebas neuropsicológicas. Ni que decir tiene que ninguna de las escuelas mencionadas demostró eficacia alguna. Esas terapias resultaban inútiles en casos de enfermos graves. Las explicaciones psicoanalíticas de la esquizofrenia, que culpaban a la madre, se demostraron carentes de base y destructoras. Igual ocurrió con la interpretación de las depresiones. No se puede tratar a los enfermos con placebo o de acuerdo a las propias convicciones personales. Se prestaba atención al funcionamiento del cerebro del sujeto solo si había sufrido un ictus y con la exclusiva intención de pasar al paciente a otro servicio médico.

De esa praxis oficial se apartó la psiquiatría aplicada en la marina estadounidense, involucrada entonces en la guerra del Vietnam. Menos rígida y más tolerante que el doctrinarismo psicoanalítico de la psiquiatría civil oficial, abierta a las nuevas ideas basadas en la experiencia empírica, trabajando con ella, recuerda el autor, obtuvo su primer neumoencefalograma de un paciente psiquiátrico. Este tipo de procedimiento se convirtió en rutinario. Podía tratarse a los pacientes sistemáticamente y desde una perspectiva neuropsiquiátrica sin miedo a la crítica procedente de los psicoanalistas. Entre los soldados, el consumo generalizado de LSD, peyote, cannabis y otros alucinógenos alteraban la mente. Se emplearon como paliativos, pero se comprobó que producían daños cerebrales permanentes. Se recibió así una lección importante para la neuropsiquiatría: todo cambio en el comportamiento se originaba en el cerebro. Las drogas que turbaban la percepción y provocaban alucinaciones causaban disfunciones cognitivas permanentes.

Aunque, todavía a comienzos del siglo xxi, los diagnósticos se realizaban de acuerdo con el DSM, los trabajos de investigación iban sumando nuevos conocimientos sobre aspectos de la conducta que no se recogían en ese manual. Muchos pacientes mostraban un comportamiento no descrito en el DSM y, por tanto, desconocido para los médicos. Ello no empecía que, pese a la deficiencia de diagnóstico, los fármacos prescritos fueran ultramodernos. También ineficaces. La situación promete cambiar con la aplicación de la neurología al diagnóstico, con la neuropsiquiatría. Abarca esta todos los síndromes psiquiátricos clásicos, como psicosis, manía, depresión, catatonia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de ansiedad, demencias, epilepsia, trastornos del movimiento, etcétera. La atención a pacientes que sufren síndromes complejos de conducta requiere destreza clínica para identificar las implicaciones diagnósticas, neurológicas y neurofisiológicas de las psicopatologías. Destreza que se base en el conocimiento de las redes neurales relacionadas con las funciones cerebrales y su plasmación en la conducta.

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